ΑΙΤΗΣΗ

.................................................................
........................................................................
.......................................................................

Κατοίκου.......................................................

3.Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ

Πόλη.......................................................

Ταχ.Κώδ. ...............................................

Οδός ..................................... αριθμ................

Αριθμός Τηλεφώνου........................................

Α.Μ.Ν...............................................................
Α.Μ.Π...............................................................

"Διαγραφή από τα  Μητρώα ασφαλισμένων του ΤΕΒΕ"

Αθήνα....................../.............../..................

Συνημμένα........................

ΔΙΑΤΗΡΗΤΕΟ ΜΕΧΡΙ.........................

ΠΡΟΣ:

        Το Τ.Ε.Β.Ε.

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ............................................................

ΤΜΗΜΑ....................................................................

(Δια του Τμήματος ή του Γραφείου..........................)

    Παρακαλώ να με διαγράψετε από  τα Μητρώα ασφαλισμένων του ΤΕΒΕ γιατί διέκοψα την άσκηση επαγγέλματος μου .............................................................. .....................................................από ................................. ............................................................................................. 

Ο/Η Αιτ...........

.......................................