ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ................................................................
ΟΝΟΜΑ......................................................................
ΟΝ. ΠΑΤΡΟΣ............................................................
ΑΜΝ...........................................................................
Δ/ΝΣΗ .......................................................................
ΤΗΛΕΦΩΝΟ................................................................
ΑΡ. ΤΑΥΤ....................................................................
ΗΜ/ΝΙΑ ...........................................................................................

 

 ΠΡΟΣ
ΤΟ ΤΕΒΕ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ

Παρακαλώ να μου καταβληθεί η δαπάνη παρακληνικών εξετάσεων/θεραπευτικού μέσου , που πραγματοποίησα.

Ο/Η ΑΙΤ...........

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ

1. Αίτηση (Χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη)

2. Βιβλιάριο ασθενείας

3. Παραπεμπτικό γιατρού.

4. Απόδειξη γιατρού (που θα κάνει την εξέταση)