|
(χαρτόσημο)
ΑΙΤΗΣΗ του ασφαλισμένου
............................................................................ Ν.............................................................
..................................Γραφείου......................... Αριθ. Αστυν.Ταυτ.............................................. Διεύθυνση Καταστήματος................................ ...................................................ΤΤ.................... Διεύθυνση Κατοικίας........................................ ...................................................ΤΤ....................
........................./....................../...........................
Επισυναπτόμενα: 1. Αντίγραφο ληξιαρχικής πράξεως γεννήσεως.
ΒΕΒΑΙΩΣΗ Βεβαίωνεται οτί ο ανωτέρω κατά τον χρόνο του τοκετού της συζύγου του είχε το ανωτέρω Βιβλιάριο Υγείας στο οποίο έχει καταχωρηθεί η σύζυγός του και είχε ταμειακή ενημέρωση, και για τον τοκετό αυτό δεν εχορηγήθηκε από το Τ.Ε.Β.Ε. εισητήριο νοσηλείας. Ακόμη βεβαιώνεται οτί η παραλαβή της αιτήσεως αυτής καταχωρήθηκε στην οικία σελίδα του ανωτέρου Βιβλιαρίου Υγείας και στην ατομική πινακίδα (καρτέλλα).
.................................../................./..................
Ο ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΣ
|
ΤΕΒΕ
ΠΡΟΣ ΤΟ Τ.Ε.Β.Ε.
Σας γνωρίζω
οτί η σύζυγός
μου γέννησε
την
Επειδή για τον
τοκετό αυτό
της συζύγου
μου δεν
εκδόθηκε
εισητήριο
νοσηλείας,
παρακαλώ, να
μου πληρώσετε
το επίδομα του
τοκετού δια
του
προϊσταμένου
του Γρααφείου
Μ................................... Επισυνάπτω και αντίγραφο ληξιαρχικής πράξεως γεννήσεως του παιδιού μου.
Ο Αιτών ......................................... Σημείωση: 1. Το αντίγραφο της ληξιαρχικής πράξεως γεννήσεως θα χαρτοσημαίνεται αναλόγως.
|
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ
1. Αίτηση (Χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη)
2. Ληξιαρχική πράξη γέννησης
3. Βιβλιάριο ασθενείας
4. Τιμολόφιο νοσοκομείου. (οτι εξοφλήθη).