(χαρτόσημο)

ΑΙΤΗΣΗ 

Επώνυμο................................................

Όνομα....................................................

Όνομα Πατέρα.......................................

Όνομα Μητέρας.....................................

................................................................

(ασφαλισμένου συνταξιούχου) 

.ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

Αρ.Δελτίου..................................................

Ημερ.Εκδόσεως..........................................

Εκδούσα Αρχή............................................

ΑΜ Ασφαλισμένου.....................................

Διεύθυνση Επιχειρήσεως...........................
.................................................ΤΤ................

Διεύθυνση Κατοικίας...................................

.................................................ΤΤ................

Επισυναπτόμενα:
Αντίγραφο ληξιαρχικής πραξέως θανάτου
......................................................................
......................................................................

Σημείωση:
(1) αναγράφεται η συγγενική σχέση χήρα , τέκνο κλπ. (2) διαγράφεται ανάλογα (3) στοιχεία του αποβιώσαντος.

Τ.Ε.Β.Ε.
Γραφείο......................................................
Αριθ. Πρωτοκ.............................................
Ημερομ. .....................................................

ΠΡΟΣ:            Το      Τ.Ε.Β.Ε.

       Σας υποβάλλω όλα τα δικαιολογητικά που αναφέρονται ως συννημένα και σας παρακαλώ να μου καταβάλετε το ποσό που προβλέπεται για έξοδα κηδείας του ασφαλισμένου..............................................................
............................................................................................
(3) που πέθανε στις ...........................................................

      Το ποσό αυτό να μου το καταβάλετε μέσω του Υποκ/τος Εθνικής Τραπέζης Ελάδος .................................
............................................................................................