ΤΕΒΕ
ΤΜΗΜΑ-ΓΡΑΦΕΙΟ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ

Αριθμός Δηλώσεως
.................................

ΔΗΛΩΣΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

Α) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ: ..................................................................................................................

Αριθμός Μητρώου..............................................................
Επώνυμο ............................................................................
Όνομα ................................................................................
Όνομα Πατρός ...................................................................
Δ/νση Κατοικίας .................................................................
Δ/νση Καταστήματος ..........................................................
Τηλέφωνο ............................................................................
Επάγγελμα .............................................................................

Β) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

Τόπος ατυχήματος.............................................................................................................................................
Ημερομηνία που συνέβη το ατύχημα ...............................................................................................................
Ώρα της ημέρας που συνέβη το ατύχημα..........................................................................................................
Τι εργασία έκανε ο ασφ/νος την στιγμή του ατυχήματος .................................................................................
............................................................................................................................................................................
Μέλος του σώματος που έπαθε βλάβη .............................................................................................................
Το ατύχημα προκάλεσε την διακοπή της εργασίας: (ΝΑΙ-ΟΧΙ) .......................................................................
Προσφαρθείσες πρώτες βοήθειες από θεραπευτήριο ..........................................................................(τίτλος)
Προσφαρθείσες πρώτες βοήθειες από ιατρό ....................................................................................................
Εισήλθε σε θεραπευτήριο : ...............................................................................................................................
Ημερομηνία εισόδου .......................................................................................................................................
Περιγραφή του ατυχήματος : (Γίνεται λεπτομερής περιγραφή του τρόπου και της αιτίας που προκάλεσε το ατύχημα)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Παρόντες κατά την ώρα του ατυχήματος (μάρτυρες)
α)................................................................................
β)................................................................................

.(πόλη)................................./...................../..............

Ο Παθών                                                                         Οι Μάρτυρες
...............................                                                    .α)..............................................
                                                                                    β) ...............................................

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ

1. Αίτηση

2. Βιβλιάριο ασθενείας

3. Βιβλιάριο ενσήμων

4. Γνωμάτευση γιατρού νοσοκομείου (θεωρημένη από το διευθυντή τμήματος νοσοκομείου)

5. Δήλωση εργατικού ατυχήματος (Χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη)

6. Μαρτυρική κατάθεση (Χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη).