ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
                  ΤΕΒΕ
ΤΜΗΜΑ-ΓΡΑΦΕΙΟ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ                                       Αρ. Δηλώσεως ατυχ................

 

    Σήμερα.....................................................Ημέρα................................και ώρα ......................................
πραγματοποιώντας έρευνα για την εξακρίβωση των συνθηκών κάτω από τις οποίες έλαβε χώρα το ατύχημα τ..... ασφαλισμ........................................................................ ΑΜΝ.......................................(ημερομηνία επελεύσεως.........................................ώρα ..........................στο κατάστημα............................................ οδός .............................................................αρ................εξέτασα τον μάρτυρα ...................................................... (στοιχ. ταυτ..............................................................) κάτοικος................................οδός.................................. αρ........ ο οποίος κατέθεσε τα κατωτέρω:
Ερώτηση: Ποιά ημερομηνία και ώρα συνέβη το ατύχημα και ποιοί ήταν παρόντες.
Απάντηση:........................................................................................................................................................
                .........................................................................................................................................................
Ερώτηση: Ποιά ήταν η εργασία του παθόντος την ώρα του ατυχήματος και ποιές οι συνθήκες επελεύσεως
                του
Απάντηση: .......................................................................................................................................................
               ..........................................................................................................................................................
               ..........................................................................................................................................................
Ερώτηση: Εχετε να προσθέσετε κάτι άλλο.
Απάντηση: .......................................................................................................................................................
                 ........................................................................................................................................................

 

Υπογραφή του εξετασθέντος

..................................................

Σημείωση:
Μαρτυρική κατάθεση λαμβάνεται όταν υπάρχουν
όταν υπάρχουν αυτόπτες μάρτυρες και από άλλα επίσημα έγγραφα δεν προκύπτουν οι συνθήκες του ατυχήματος.

Υπογραφή και σφραγίδα του ενεργήσαντος
την εξέταση υπαλλήλου.

.................................................................................


 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ

1. Αίτηση (Απλή)

2. Βιβλιάριο ασθενείας.