ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ................................................................
ΟΝΟΜΑ......................................................................
ΟΝ. ΠΑΤΡΟΣ............................................................
ΑΜΝ...........................................................................
Δ/ΝΣΗ .......................................................................
ΤΗΛΕΦΩΝΟ................................................................
ΑΡ. ΤΑΥΤ....................................................................
ΗΜ/ΝΙΑ .
..........................................................................................

 

ΠΡΟΣ
ΤΟ ΤΕΒΕ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ

Παρακαλώ να μου χορηγήσετε τα έξοδα νοσηλείας που έκανα στο θεραπευτήριο ...................................

Ο/Η ΑΙΤ...........

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ

1. Αίτηση (Χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη)

2. Βιβλιάριο ασθενείας

3. Τιμολόγιο νοσοκομείου (Αναλυτικό)

4. Απόδειξη πληρωμής

5. Αποδείξεις πληρωμής γιατρών (χειρούργου, αναισθησιολόγου)

6. Εξιτήριο ή γνωμάτευση γιατρού (που να αναγράφει τι είχε ο ασθενής).