ΑΙΤΗΣΗ ΕΠΩΝΥΜΟ................................................................
|
ΠΡΟΣ ΤΟ ΤΕΒΕ ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ Παρακαλώ να μου χορηγήσετε τα έξοδα νοσηλείας που έκανα στο θεραπευτήριο ................................... Ο/Η ΑΙΤ........... |
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ
1. Αίτηση (Χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη)
2. Βιβλιάριο ασθενείας
3. Τιμολόγιο νοσοκομείου (Αναλυτικό)
4. Απόδειξη πληρωμής
5. Αποδείξεις πληρωμής γιατρών (χειρούργου, αναισθησιολόγου)
6. Εξιτήριο ή γνωμάτευση γιατρού (που να αναγράφει τι είχε ο ασθενής).