ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ:
............................................................................
 ΌΝΟΜΑ :
.............................................................................
ΌΝΟΜΑ ΠΑΤRΟΣ :
.............................................................................
 ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: ...........................................................................
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
...........................................................................
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
...........................................................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
Γεν. Αριθμ: .......................................................
Ημ. Έκδ: ...........................................................
Εκδ. Αρχή: .........................................................
Αριθ. Μητρώου: ...............................................

..................../............./...............

ΘΕΜΑ: " Πληρωμή Νοσηλίων" Νοσοκομείο συμβεβλημένο με ΤΕΒΕ

 

ΠΡΟΣ: ΤΟ  ΤΕΒΕ

 

Σας υποβάλλω τα συνημμένα δικαιολογητικά και παρακαλώ για την πληρωμή νοσηλίων στο Νοσοκομείο και παρακαλώ για τις δικές σας ενέργειες. .............................................................
...............................................................................

 

 

 

 

Ο/Η Αιτ..... ...........

 

 

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ:
1. Βιβλιάριο ασθενείας
2. Τιμολόγιο Νοσοκομείου.
3. Απόδειξη πληρωμής.
4. Αποδείξεις πληρωμής γιατρών
5. Εξιτήριο ή γνωμάτευση γιατρού.