ΑΙΤΗΣΗ

 

ΕΠΩΝΥΜΟ:.
..........................................................................
ΟΝΟΜΑ:.
.........................................................................
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ /ΣΥΖΥΓΟΥ
........................................................................
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
.........................................................................

 

ΜΥΤΙΛΗΝΗ  ............................../............./.............

 

 

 

ΠΡΟΣ 
ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΣ ΕΜΠΟΡΩΝ
ΤΜΗΜΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

 

Παρακαλώ να μου δικαιολογήσετε την πληρωμή αξονικής τομογραφίας ..............
....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
....................................................................

 

 

Ο/Η ΑΙΤ ...........................

 

 

 

 

                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση (απλή συνημμένη )
2. Βιβλιάριο ασθενείας
3. Παραπεμπτικό από γιατρό (θεωρημένο από ελεγκτή γιατρό)
4. Απόδειξη πληρωμής. (αν γίνει σε ιδιώτη γιατρό).