ΑΙΤΗΣΗ

 

ΕΠΩΝΥΜΟ:...........................................................
ΟΝΟΜΑ:................................................................
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ/ΣΥΖΥΓΟΥ:............................
.................................................................................
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:..............
................................................................................

 

 

__________________  ........../........../...........

 

 

 

Προς: Οίκου Ναύτου

 

Παρακαλώ να μου εγκρίνεται τη χορήγηση επιδόματος λουτροθεραπείας.

 

Ο Αιτών
.................................

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ
1. Απόδειξη από τις λουτροπηγές.
2. Γνωμάτευση ιατρού ελεγκτού του ταμείου
3. Γνωμάτευση ιατρού λουτροπηγών (οτι πράγματι ο ασφαλισμένος έκανε θεραπεία στη λουτροπηγή)