....ΠΡΟΣ                                
ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΣΥΝΤΑΞΕΩΝ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΙΣΤΩΝ
Πειραιώς 46-48    ΑΘΗΝΑ            

ΑΙΤΗΣΗ

Επώνυμο ..................................................................
Όνομα ......................................................................
Όνομα συζύγου .......................................................
Όνομα Πατρός .........................................................
Όνομα μητρός .........................................................
Κάτοικος: Πόλη .......................................................
                 Συνοικισμός ............................................
                 Οδός ....................................αρ.................
Αριθμός Ταυτότητας ................................................
Αριθμός Μητρώου Συντάξεως Θανόντος ................
Αριθμός Μητρώου Λογαριασμού Θανόντος.............

 

 

 

 

1. Παρακαλώ να μου χορηγήσετε σύνταξη λόγω θανάτου τ..................................................................
2. Έλαβα γνώση ότι πρέπει να προσκομίσω τα κάτωθι δικαιολογητικά εντός (60) ημερών από σήμερα άλλως η αίτησή μου θα απορριφθεί ως αναπόδεικτος (Π.Δ.669/81 αρ. 43).
α). ..............................................................................
β). .............................................................................
γ). .............................................................................
δ). .............................................................................

    ..................................................................200....

   ...............αιτ....................και δηλ...........................

..................................................................................
(Υπογραφή)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ 

 

..............υπογεγραμμέν ...........................................................κάτοικος ......................................................... οδός........................................... αριθμ.............. κάτοχος του υπ' αριθμ........................................... δελτίου ταυτότητας εκδοθέντος την ..................................... υπό ..................................... δηλώνω υπευθύνως εν γνώσει των συνεπειών του άρθρ. 2 του Ν.Δ. 105/69 ότι οι κατωτέρω απαντήσεις μου ανταποκρίνονται στα πραγματικά περιστατικά:

1. Είσαστε ακόμη χήρα ;
2. Παίρνετε σύνταξη από το Δημόσιο ή άλλο 
    οργανισμό;
3. Από που παίρνετε σύνταξη;
4. Πόση σύνταξη παίρνετε;
5. Παίρνετε άλλη σύνταξη από το Τ.Σ.Α.;
6. Για ποία αιτία παίρνετε σύνταξη από το Τ.Σ.Α.;
7. Έχετε παιδιά μέχρι 18 ετών (ανήλικα) και ποία;
8. Έχετε την επιτροπεία των ανηλίκων τέκνων;
9. Έχετε παιδιά , μέχρι και 24 χρόνων που 
    σπουδάζουν σε αναγνωρισμένες από το κράτος
    Σχολές;
10.Εργάζονται ή ασκούν επάγγελμα ή
     συνταξιοδοτούνται τα παιδιά σας;
11.Πόσα εισοδήματα έχει κάθε παιδί σας το μήνα;
12.Είναι παντρεμένα τα παιδιά που ζητούν σύνταξη;
13.Θέλετε να παίρνετε χωριστά ή μαζί με τα παιδιά
     σας τη σύνταξή σας;
14.Έχετε Δημοσίας χρήσεως αυτοκίνητο στο όνομά
      σας;
15.Ποιός είναι ο αριθμός  κυκλοφορίας , το είδος
     και το ποσοστό που κατέχετε;
16.Κληρονομήσατε  Δ.Χ. αυτ/το, ποιός είναι ο αρ.
     κυκλοφορίας, το είδος και το ποσοστό που εσείς
     κατέχετε;

Η παρούσα δήλωση να θεωρηθεί για το γνήσιο της υπογραφής από Αστυνομική Αρχή ή Υπηρεσία του Τ.Σ.Α.


1..................................................................................
2.................................................................................

3..................................................................................
4.................................................................................
5................................................................................
6................................................................................
7................................................................................
8................................................................................
9.................................................................................

10................................................................................

11...............................................................................
12..............................................................................
13...............................................................................

14...............................................................................

15...............................................................................

16................................................................................

 

......................................../....................../..................

...................δηλ.................................
(υπογραφή)