|
ΑΙΤΗΣΗ
ΕΠΩΝΥΜΟ:...........................................................
ΟΝΟΜΑ:................................................................
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ/ΣΥΖΥΓΟΥ:............................
.................................................................................
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ:..............
................................................................................
ΜΥΙΛΗΝΗ
............................../............./.............
|
Προς: ΤΣΑ , Περιφερειακό
Γραφείο.
Παρακαλώ να μου χορηγήσετε το επίδομα
... (παραπληγίας, αεροθεραπείας ή
συμπαράστασης). Επισυνάπτεται
γνωμάτευση ιατρού ΙΚΑ
Ο Αιτών
................................. |