Χαρτόσημο 80 δρχ.
ΕΠΩΝΥΜΟ ...................................... ΟΝΟΜΑ ............................................ ΟΝ.ΠΑΤΡΟΣ..................................... ΚΑΤΟΙΚΙΑ ........................................ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ....................... ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ ......................... ΑΡ.ΔΕΛΤ.ΤΑΥΤ/ΤΟΣ......................... ΗΜΕΡ.ΕΚΔΟΣ.ΤΑΥΤΟΤ.................. ΑΡΧΗ ΠΟΥ ΤΟ ΕΞΕΔΩΣΕ................ ............................................................ ΤΗΛΕΦΩΝΟ .....................................
(Ημερομηνία) ............................................................ |
Π Ρ Ο Σ ΤΗΝ Δ/ΝΣΗ ΕΓΓΕΙΩΝ ΒΕΛΤΙΩΣΕΩΝ Σας παρακαλώ να με εξετάσετε σύμφωνα με το Ν.Δ. 333/77 για να αποκτήσω πτυχίο χειριστού ........................................................ .................... ή άδεια οδηγήσεως γεωργικών μηχαν/των τύπου Α ή Β΄. Υποβάλλω και τα εξής δικαιολογητικά :
(Παράβολο εξετάστρων πληρώνεται την ημέρα διεξαγωγής των εξετάσεων στην Γραμματέα της Εξεταστικής Επιτροπής)
Ο Α Ι Τ Ω Ν
(Υπογραφή) |
Π Ι Σ Τ Ο Π Ο Ι Η Τ Ι Κ Ο
Ι Α Τ Ρ Ι Κ Η Σ Ε Ξ Ε Τ Α Σ Ε Ω Σ
................................. με Αριθ. Ταυτότητας .............................. και διαπίστωσα ότι δεν πάσχει από ψυχική ή σωματική ασθένεια, οργανική ανεπάρκεια ή από κάποια λειτουργική ή ανατομική έλλειψη, η οποία μπορεί να επιδράσει σοβαρά στον ασφαλή χειρισμό και οδήγηση του γεωργικού μηχανήματος.
Το παρόν χορηγείται σύμφωνα με το άρθρο 9 παράγρ. 2δ του Π.Δ 333/77 και της 111068/405/161/4-2-82 Απόφαση Υπουργών Γεωργίας και Συγκοινωνιών, για να χρησιμοποιηθεί για απόκτηση αδείας χειριστού γεωργικού μηχανήματος και ισχύει για έξι (6) μήνες.
(Ημερομηνία) ................................................ Ο Εξετάσας Ιατρός |
Σε περίπτωση που δεν μπορείτε να αποφανθείτε για την ικανότητα του υποψηφίου για χειρισμό και οδήγηση εξ αιτίας ελαττωματικής ακοής ή όρασης τότε τον παραπέμπετε στον ειδικό γιατρό από τον οποίο και θα πάρει σχετικό πιστοποιητικό.