Χαρτόσημο 80 δρχ.







Α Ι Τ Η Σ Η

 

ΕΠΩΝΥΜΟ ......................................

ΟΝΟΜΑ ............................................

ΟΝ.ΠΑΤΡΟΣ.....................................

ΚΑΤΟΙΚΙΑ ........................................

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ.......................

ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ .........................

ΑΡ.ΔΕΛΤ.ΤΑΥΤ/ΤΟΣ.........................

ΗΜΕΡ.ΕΚΔΟΣ.ΤΑΥΤΟΤ..................

ΑΡΧΗ ΠΟΥ ΤΟ ΕΞΕΔΩΣΕ................

............................................................

ΤΗΛΕΦΩΝΟ .....................................

 

 

 

(Ημερομηνία)

............................................................

Π Ρ Ο Σ

ΤΗΝ Δ/ΝΣΗ ΕΓΓΕΙΩΝ ΒΕΛΤΙΩΣΕΩΝ

 

Σας παρακαλώ να με εξετάσετε σύμφωνα με το Ν.Δ. 333/77 για να αποκτήσω πτυχίο χειριστού ........................................................

.................... ή άδεια οδηγήσεως γεωργικών μηχαν/των τύπου Α ή Β΄.

Υποβάλλω και τα εξής δικαιολογητικά :

  1. Πιστοποιητικό υγείας
  2. Δύο (2) φωτογραφίες ταυτότητας
  3. Χαρτόσημο 1000 δρχ.

(Παράβολο εξετάστρων πληρώνεται την ημέρα διεξαγωγής των εξετάσεων στην Γραμματέα της Εξεταστικής Επιτροπής)

 

 

 

 

Ο Α Ι Τ Ω Ν

 

 

 

(Υπογραφή)












Π Ι Σ Τ Ο Π Ο Ι Η Τ Ι Κ Ο

 

Ι Α Τ Ρ Ι Κ Η Σ Ε Ξ Ε Τ Α Σ Ε Ω Σ



Ο υπογεγραμμένος Ιατρός εξέτασα τον/την κ. ............................................................................................

................................. με Αριθ. Ταυτότητας .............................. και διαπίστωσα ότι  δεν πάσχει από ψυχική ή σωματική ασθένεια, οργανική ανεπάρκεια ή από κάποια λειτουργική ή ανατομική έλλειψη, η οποία μπορεί να επιδράσει σοβαρά στον ασφαλή χειρισμό και οδήγηση του γεωργικού μηχανήματος.

Το παρόν χορηγείται σύμφωνα με το άρθρο 9 παράγρ. 2δ του Π.Δ 333/77 και της 111068/405/161/4-2-82 Απόφαση Υπουργών Γεωργίας και Συγκοινωνιών, για να χρησιμοποιηθεί για απόκτηση αδείας χειριστού γεωργικού μηχανήματος και ισχύει για έξι (6) μήνες.

(Ημερομηνία) ................................................

Ο Εξετάσας Ιατρός

 


Για το γιατρό,

Σε περίπτωση που δεν μπορείτε να αποφανθείτε για την ικανότητα του υποψηφίου για χειρισμό και οδήγηση εξ αιτίας ελαττωματικής ακοής ή όρασης τότε τον παραπέμπετε στον ειδικό γιατρό από τον οποίο και θα πάρει σχετικό πιστοποιητικό.