ΕΠΩΝΥΜΟ _______________________________

ΟΝΟΜΑ ________________________________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ‘Η ΣΥΖΥΓΟΥ ___________________

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ..________

ΗΜ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ.__________

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ___________________________

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:

ΟΔΟΣ ____________ ΑΡΙΘ. ___

Τ.Κ. ..____

ΠΟΛΗ / ΣΥΝΟΙΚΙΑ ____________

ΤΗΛ.: ______ FAX: ______

ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ______________________________

Υποβάλλω συνημμένα τα απαιτούμενα δικαιολογητικά και παρακαλώ για τη μετατροπή της πιο πάνω άδειας οδήγησης αυτοκινήτου από επαγγελματική σε ερασιτεχνική.

1. Κατέχω τη με αριθ. ___________ άδεια οδήγησης μοτοσυκλέττας (*) με ημερομηνία έκδοσης ___________
2. Δεν συνταξιοδοτούμαι λόγω αναπηρίας και δεν έχω τύχει αναβολής στράτευσης, ή απαλλαγής για λόγους υγείας.
3. Δεν έχω παθήσεις ή φυσικές ανικανότητες ασυμβίβαστες με την οδήγηση οχημάτων της κατηγορίας που ζητώ.
4. Δεν έχω καταθέσει ήδη δικαιολογητικά σε αυτήν ή σε άλλη υπηρεσία, για να πάρω άδεια οδήγησης.
5. Εξουσιοδοτώ τ____________________ να καταθέσει για λογαριασμό μου τα δικαιολογητικά για τη μετατροπή της άδειας σε ερασιτεχνική.

(Πόλη – Ημερομηνία)

______________________________

Ο / Η ΑΙΤ_______

______________________________

(υπογραφή)