ΠΡΟΣ :
ΤΗΝ Δ/ΝΣΗ ΑΓΡΟΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Ν. Α. ΚΥΚΛΑΔΩΝ
ΓΡΑΦΕΙΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΔΕΙΩΝ
84100 ΣΥΡΟΣ |
|
|
|
|
ΑΙΤΗΣΗ
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
ΟΔΗΓΟΥ ΓΕΩΡΓΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΟΣ
|
|
| ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ |
|
| ΕΠΩΝΥΜΟ |
__________________________________ |
| ΟΝΟΜΑ |
__________________________________ |
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ή
ΣΥΖΥΓΟΥ |
__________________________________ |
| ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ |
_________________ |
| ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ |
__________________________________ |
| ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ |
__________________________________ |
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: |
|
ΟΔΟΣ
|
__________________________________ |
ΑΡΙΘΜΟΣ
|
_________________ |
ΠΟΛΗ/ΣΥΝΟΙΚΙΑ
|
__________________________________ |
Τ.Κ
|
_________________ |
| ΤΗΛ |
__________________________________ |
| FΑΧ |
__________________________________ |
| ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ |
_________________ |
|
| Παρακαλώ για την αναθεώρηση της
αδείας οδηγού γεωργικού μηχανήματος, βάσει του
Ιατρικού Πιστοποιητικού που σας υποβάλλω
|
|
|
ΜΗΛΟΣ ____/____/____ Ο/Η ΑΙΤ_____
__________________________________
(υπογραφή) |
|
| Επιλέξτε με ποιόν τρόπο θέλετε να
παραλάβετε το πιστοποιητικό σας : |
1. Να σας σταλεί με fax στο
νούμερο ............................
2. Να σας σταλεί με συστημένη επιστολή
στη
Διεύθυνση............................................................................
3. Να την παραλάβετε αυτοπροσώπως από την
Υπηρεσία μας. |
ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
1. Ιατρικό Πιστοποιητικό (εξετάσεις) |
|