ΑΙΤΗΣΗ
ΑΧΡΗΣΤΕΥΣΗΣ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΟΣ ΕΡΓΟΥ
ΠΡΟΣ
ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ ΕΠΩΝΥΜΟ__________________ ΟΝΟΜΑ________________ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ Ή ΣΥΖΥΓΟΥ _________ ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ__________ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ________________ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ_____________ Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : ΟΔΟΣ__________ΑΡΙΘ.:__ ΠΟΛΗ/ΣΥΝΟΙΚΙΑ:______ Τ.Κ______ ΤΗΛ______ FAX __________ ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ________ ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ__________________ *ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ____________ *(Μόνο για αλλοδαπούς) |
|
Ο κάτωθι υπογραγραμένος δηλώνω ότι επιθυμώ τον χαρακτηρισμό ως αχρηστεύμενου του Μηχανήματος Έργου .__________________________________ λόγω ________________________________________ ________________________________________ |
|
(Πόλη – Ημερομηνία) ______________________________ Ο / Η ΑΙΤ_____________________________________ (υπογραφή) |
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Προϋποθέσεις
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά
Διαδικασία
Σημειώσεις