Αίτηση
ΕΓΚΡΙΣΗ ΕΞΟΔΩΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΑΣ (μόνο νυκτός)
Προς
ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ
Δ/ΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ - ΠΡΟΝΟΙΑΣ
ΟΝΟΜΑ______________ ΕΠΩΝΥΜΟ_____________ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ__________ ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤ__________ ΕΚΔ. ΑΡΧΗ____________ ΚΑΤΟΙΚΟΣ____________ ΟΔΟΣ_______________ ΑΡΙΘΜΟΣ_____________ ΥΠΗΡΕΣΙΑ____________ ΤΗΛΕΦΩΝΟ____________ Α.Φ.Μ_______________ |
Υποβάλλω τα απαιτούμενα δικαιολογητικά και παρακαλώ να φροντίσετε για την έγκριση εξόδων αποκλειστικής νοσοκόμας (μόνο νυκτός)
(Πόλη – Ημερομηνία) ______________________________ Ο / Η ΑΙΤ_____________________________________ (υπογραφή) |
Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβατε το πιστοποιητικό σας: |
|
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Προϋποθέσεις
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά
Σε περίπτωση απουσίας διευθυντών οι γνωματεύσεις χορηγούνται από τους νόμιμους αναπληρωτές με θεώρηση για το γνήσιο της υπογραφής και την νόμιμη αναπλήρωση από την γραμματεία του νοσοκομείου
Διαδικασία
Σημειώσεις
Για περισσότερες πληροφορίες: Δ/νση Υγείας – Πρόνοιας, Τμήμα Υγείας και Δημοσ. Υγιεινής τηλ. 0251-46672
Ημερ/νια: ___________
ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΞΟΔΩΝ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ _________________________________________
Διεύθυνση κατοικίας _________________________________________
Αύξων αριθμός |
Αιτία πληρωμής |
Ποσό που Πληρώθηκε |
Παρατηρήσεις |
Ο Δικαιούχος