Αίτηση

ΕΓΚΡΙΣΗ ΕΞΟΔΩΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΑΣ (μόνο νυκτός)

Προς

ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ

Δ/ΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ - ΠΡΟΝΟΙΑΣ

 

ΟΝΟΜΑ______________

ΕΠΩΝΥΜΟ_____________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ__________

ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤ__________

ΕΚΔ. ΑΡΧΗ____________

ΚΑΤΟΙΚΟΣ____________

ΟΔΟΣ_______________

ΑΡΙΘΜΟΣ_____________

ΥΠΗΡΕΣΙΑ____________

ΤΗΛΕΦΩΝΟ____________

Α.Φ.Μ_______________

Υποβάλλω τα απαιτούμενα δικαιολογητικά και παρακαλώ να φροντίσετε για την έγκριση εξόδων αποκλειστικής νοσοκόμας (μόνο νυκτός)

 

 

 

(Πόλη – Ημερομηνία)

______________________________

Ο / Η ΑΙΤ_______

______________________________

(υπογραφή)

 

Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβατε το πιστοποιητικό σας:
  1. Να σας σταλεί με fax στο νούμερο______
  2. Να σας σταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση__________________________________
  3. Να την παραλάβετε αυτοπροσώπως από την Υπηρεσία μας.

 

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

 

Προϋποθέσεις

 

Απαιτούμενα Δικαιολογητικά

  1. Αναλυτική κατάσταση με τ’ απαραίτητα δικαιολογητικά
  2. Βεβαίωση γιατρού διευθυντή κλινικής ή νοσοκομείου ότι έχει ανάγκη αποκλειστικής για______ αριθμ. νυκτών

Σε περίπτωση απουσίας διευθυντών οι γνωματεύσεις χορηγούνται από τους νόμιμους αναπληρωτές με θεώρηση για το γνήσιο της υπογραφής και την νόμιμη αναπλήρωση από την γραμματεία του νοσοκομείου

Διαδικασία

 

Σημειώσεις

Για περισσότερες πληροφορίες: Δ/νση Υγείας – Πρόνοιας, Τμήμα Υγείας και Δημοσ. Υγιεινής τηλ. 0251-46672

 

 

 

Ημερ/νια: ___________

ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΞΟΔΩΝ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ _________________________________________

Διεύθυνση κατοικίας _________________________________________

Αύξων αριθμός

Αιτία πληρωμής

Ποσό που

Πληρώθηκε

 

Παρατηρήσεις

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Ο Δικαιούχος