Αίτηση

ΕΓΚΡΙΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΗΨΗ ΕΞΟΔΩΝ ΚΗΔΕΙΑΣ

Προς

ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ

Δ/ΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ - ΠΡΟΝΟΙΑΣ

 
ΟΝΟΜΑ______________

ΕΠΩΝΥΜΟ_____________

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ__________

ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤ__________

ΕΚΔ. ΑΡΧΗ____________

ΚΑΤΟΙΚΟΣ____________

ΟΔΟΣ_______________

ΑΡΙΘΜΟΣ_____________

ΥΠΗΡΕΣΙΑ____________

ΤΗΛΕΦΩΝΟ____________

Α.Φ.Μ_______________

Υποβάλλω τα απαιτούμενα δικαιολογητικά και παρακαλώ να φροντίσετε για την έγκριση λήψης των εξόδων κηδείας

 

 

 

(Πόλη – Ημερομηνία)

______________________________

Ο / Η ΑΙΤ_______

______________________________

(υπογραφή)

 

 
Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβατε το πιστοποιητικό σας:
  1. Να σας σταλεί με fax στο νούμερο______
  2. Να σας σταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση__________________________________
  3. Να την παραλάβετε αυτοπροσώπως από την Υπηρεσία μας.

 

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

Προϋποθέσεις

 

Απαιτούμενα Δικαιολογητικά

  1. Υπεύθυνη δήλωση του Νόμου 1599/86 που ο δικαιούχος θα δηλώνει ότι ο ίδιος κατέβαλε το ποσό των εξόδων και ότι ο θανών δεν ήταν πουθενά ασφαλισμένος εκτός του Δημοσίου
  2. Ληξιαρχική πράξη θανάτου
  3. Τιμολόγιο εξόδων από το γραφείο κηδειών
  4. Βεβαίωση ότι παρεδόθη το βιβλιάριο υγείας από την Υγειονομική Περίθαλψη
  5. Πιστοποιητικό αποδοχών από την υπηρεσία του θανόντος *

 

 

Διαδικασία

 

Σημειώσεις

  1. Η αίτηση θα είναι στο όνομα αυτού που πληρώνεται το τιμολόγιο
  2. Για περισσότερες πληροφορίες: Δ/νση Υγείας – Πρόνοιας, Τμήμα Υγείας και Δημοσ. Υγιεινής τηλ. 0251-46672

* Εάν ο θανών ήταν συνταξιούχος το πιστοποιητικό θα ληφθεί μετά από αίτηση του

δικαιούχου στο Γ.Λ.Κ. Υπηρεσία Συντάξεων Κάνιγκος 29, 10682-ΑΘΗΝΑ-τηλ. 3645668

Στην αίτηση πρέπει να επισυναφθεί ληξιαρχική πράξη θανάτου και να γραφεί ο αριθμός μητρώου του συν/χου από το απόκομμα επιταγής. Επίσης πρέπει να επιστραφούν στις Συντάξεις ανεξόφλητες οι επιταγές που θα έλθουν μετά την ημερομηνία θανάτου

 

 

Ημερ/νια: ___________

ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΞΟΔΩΝ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ _________________________________________

Διεύθυνση κατοικίας _________________________________________

Αύξων αριθμός

Αιτία πληρωμής

Ποσό που

Πληρώθηκε

 

Παρατηρήσεις
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Ο Δικαιούχος