Αίτηση

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΑΔΥΝΑΜΙΑΣ
ΓΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΒΙΒΛΙΑΡΙΟΥ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΝΑΣΦΑΛΙΣΤΩΝ

 

ΠΡΟΣ

ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΝΟΙΑΣ

 

Αίτηση

τ____________________________________ κατοίκου______________________

οδός_________________________ αριθμός______________

Έτος γεννήσεως___________

Αρ.Αστ.Ταυτ. ____________

Εκδούσα αρχή___________

τηλέφωνο______________

 

Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε Πιστοποιητικό οικονομικής αδυναμίας για έκδοση Βιβλιαρίου Περίθαλψης Ανασφαλίστων Πολιτών.

 

Συνοδευτικά σας υποβάλλω:

____________________________________________

 

 

(Πόλη – Ημερομηνία)

______________________________

Ο / Η ΑΙΤ_______

______________________________

(υπογραφή)

Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβατε το πιστοποιητικό σας:
  1. Να σας σταλεί με fax στο νούμερο______
  2. Να σας σταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση__________________________________
  3. Να την παραλάβετε αυτοπροσώπως από την Υπηρεσία μας.

 

 

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΚΕΙΝΟΥ ΠΟΥ ΖΗΤΑΕΙ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΔΗΛΟΥΜΕΝΑ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ ΤΟΥ Ν.Δ. 57/73 ΚΑΙ ΤΟΥ Ν.Δ. 105/1969

ΑΙΤΗΜΑ:

_______________________________________

Α΄ ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ

  1. Επώνυμο ______________________________
  2. Όνομα ________________________________
  3. Όνομα πατέρα ή συζύγου ________________________
  4. Όνομα μητέρας _____________το γένος ..__________
  5. Χρόνος γεννήσεως ____________________________
  6. Τόπος γεννήσεως __________ πόλη ή χωριό __________
  7. Τόπος που μένει μόνιμα: Νομός _______ πόλη ή χωριό _______
  8. Ενορία _____________________

  9. Εθνικότητα ___________ Θρήσκευμα _____________
  10. Επάγγελμα _______________________________
  11. Στοιχεία Αστυν.Ταυτ.Αριθ_________Χρόνος έκδοσης________

Αρχή που την έδωσε_______________

Β΄ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ (1)

α/α

Ονοματεπώνυμο μελών οικογένειας

Ηλι-κία

Συγγενική σχέση

Επάγγελμα

Μηνιαίο εισόδημα

Κοινωνική Ασφάλεια

Παρατηρήσεις

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

 

 

 

Γ΄ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

  1. ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ:
  2. ΠΕΡΙΟΧΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΡΙΘ.ΔΩΜΑΤΙΩΝ

    α) Οικίες: 1) _____________________________

    2) ______________________________

    3) _____________________________

    β) Καταστήματα: 1) __________________________

    2) _____________Στρέμματα________

    γ) Αγροκτήματα ____________________________

    δ) Άλλη ακίνητη περιουσία _______________________

    ε) Κινητή περιουσία (2) ________________________

    στ) Ζώα _______________________________

  3. ΜΗΝΙΑΙΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΕΚΕΙΝΟΥ ΠΟΥ ΖΗΤΑΕΙ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΚΟΙΝ. ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΤΟΥ
  4. α) Αποδοχές

     

    β) Επίδομα ανεργίας

     

    γ) Σύνταξη

     

    δ) Εμβάσματα

     

    ε) Ενοίκια

     

    στ) Αξία προϊόντων που παράγονται

     

    ζ) Διάφορα άλλα έσοδα

     

    ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ

     
  5. ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΞΟΔΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ (3)
  6. α) Για καλλιέργεια στρεμμάτων

     

    β) Για αποθήκευση και επεξεργασία προϊόντων

     

    γ) Για μεταφορικά προϊόντων για πώληση

     

    δ) Φόροι προς το Δημόσιο – Δήμους ή Κοινότητες

     

    ε) Έξοδα τροφής ζώων και ορνιθοειδών

     

    ΣΥΝΟΛΙΚΑ ΕΞΟΔΑ

     
  7. ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΕΙΣ/ΤΟΣ ΓΙΑ ΚΡΙΣΗ ΕΚΕΙΝΟΥ ΠΟΥ ΖΗΤΑΕΙ
    ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΚΟΙΝ. ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ (4)
  8. α) Συνολικό κατά μήνα εισόδημα

     

    β) Συνολικά κατά μήνα έξοδα για το εισόδημα

     

    γ) Καθαρό κατά μήνα εισόδημα

     

    δ) Εισόδημα που αναλογεί κατά μήνα για κάθε άτομο οικογένειας

     

    ε) Έξοδα τροφής ζώων και ορνιθοειδών

     
  9. ΛΟΙΠΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΟΥ ΣΤΗΡΙΖΟΥΝ ΤΟ ΑΙΤΗΜΑ ΕΚΕΙΝΟΥ ΠΟΥ ΔΗΛΩΝΕΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΤΗΣ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ (5)

______________________________________________________________________

_____________199_

O Υπεύθυνα Δηλών

ΥΠΟΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ:

  1. Σαν μελη οικογένειας εκείνου που ζητάει την Κοιν. Προστασία θεωρούνται οι συγγενείς που μένουν μαζί του καθώς και οι κατιόντες ή ανιόντες που βρίσκονται σε άμεση και καθολική οικονομική εξάρτηση απ’αυτόν.
  2. Από τα στοιχεία της κινητής περιουσίας δεν θα περιληφθούν στην δήλωση ή οικοσυσκευή και επιπλοσκευή.
  3. Η στήλη αυτή αφορά μόνον εκείνους που ασχολούνται με την καλλιέργεια αγροκτημάτων και την κτηνοτροφία.
  4. Στην στήλη αυτή μεταφέρεται αθροιστικά το καθαρό μηνιαίο εισόδημα του ιδίου και των μελών της οικογένειας του που προκύπτει.
  5. Εδώ δηλούται κάθε στοιχείο ή γεγονός ου στηρίζει το αίτημα για την παροχή της συγκεκριμένης κοινωνικής προστασίας π.χ. ασθένεια αναπηρία κ.λ.π.

 

 

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

 

 

Προϋποθέσεις

 

 

Απαιτούμενα Δικαιολογητικά

  1. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης
  2. Βεβαιώσεις από ΙΚΑ – ΤΕΒΕ – ΟΓΑ - ΝΑΤ (ότι δεν είναι ασφαλισμένος).
  3. Δύο φωτογραφίες.
  4. Δύο υπεύθυνες δηλώσεις του νόμου 1599/86 όπου θα δηλώνονται:
  5. α) ότι είναι ανασφάλιστος

    τα μηνιαία έσοδα του

    ότι σε περίπτωση ασφάλισης του θα επιστρέψει το βιβλιάριο ανασφαλίστου

    β) ότι είναι ανασφάλιστος (Τμήμα Υγιεινής)

  6. Φωτοαντίγραφο ταυτότητας
  7. Αντίγραφο φορολογικής δήλωσης
  8. Υπεύθυνη Δήλωση για την οικογενειακή και οικονομική κατάσταση του αιτούντα σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν.Δ. 57/73 και του Ν.Δ. 105/1969.

Διαδικασία

  1. Υποβολή αίτησης και δικαιολογητικών
  2. Έλεγχος – Απόφαση – Υπογραφή (με εντολή Νομάρχη)
  3. Απόφαση για έκδοση βιβλιαρίου περίθαλψης μαζί με δυο φωτογραφίες διαβιβάζονται στο Τμήμα Υγείας & Δημόσιας Υγιεινής απ’ όπου χορηγείται το βιβλιάριο υγείας περίθαλψης ανασφάλιστου.

Σημειώσεις