Αίτηση
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΑΔΥΝΑΜΙΑΣ
ΠΡΟΣ
ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤ/ΣΗ ΛΕΣΒΟΥ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΝΟΙΑΣ
Αίτηση τ____________________________________ κατοίκου______________________ οδός_________________________ αριθμός______________ Έτος γεννήσεως___________ Αρ.Αστ.Ταυτ. ____________ Εκδούσα αρχή___________ τηλέφωνο______________
|
Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε
Πιστοποιητικό οικονομικής αδυναμίας για έκδοση
Βιβλιαρίου Περίθαλψης Ανασφαλίστων Πολιτών.
Συνοδευτικά σας υποβάλλω: ____________________________________________ |
(Πόλη – Ημερομηνία) ______________________________ Ο / Η ΑΙΤ_____________________________________ (υπογραφή) |
Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβατε το πιστοποιητικό σας: |
|
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΚΕΙΝΟΥ ΠΟΥ ΖΗΤΑΕΙ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΔΗΛΟΥΜΕΝΑ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ ΤΟΥ Ν.Δ. 57/73 ΚΑΙ ΤΟΥ Ν.Δ. 105/1969
_______________________________________
Α΄ ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ
Ενορία _____________________
Αρχή που την έδωσε_______________
Β΄ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΥ (1)
α/α |
Ονοματεπώνυμο μελών οικογένειας |
Ηλι-κία |
Συγγενική σχέση |
Επάγγελμα |
Μηνιαίο εισόδημα |
Κοινωνική Ασφάλεια |
Παρατηρήσεις |
1 |
|||||||
2 |
|||||||
3 |
|||||||
4 |
|||||||
5 |
|||||||
6 |
|||||||
7 |
|||||||
8 |
|||||||
9 |
|||||||
10 |
|||||||
11 |
|||||||
12 |
Γ΄ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΠΕΡΙΟΧΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΡΙΘ.ΔΩΜΑΤΙΩΝ
α) Οικίες: 1) _____________________________
2) ______________________________
3) _____________________________
β) Καταστήματα: 1) __________________________
2) _____________Στρέμματα________
γ) Αγροκτήματα ____________________________
δ) Άλλη ακίνητη περιουσία _______________________
ε) Κινητή περιουσία (2) ________________________
στ) Ζώα _______________________________
α) Αποδοχές |
|
β) Επίδομα ανεργίας |
|
γ) Σύνταξη |
|
δ) Εμβάσματα |
|
ε) Ενοίκια |
|
στ) Αξία προϊόντων που παράγονται |
|
ζ) Διάφορα άλλα έσοδα |
|
ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ |
α) Για καλλιέργεια στρεμμάτων |
|
β) Για αποθήκευση και επεξεργασία προϊόντων |
|
γ) Για μεταφορικά προϊόντων για πώληση |
|
δ) Φόροι προς το Δημόσιο – Δήμους ή Κοινότητες |
|
ε) Έξοδα τροφής ζώων και ορνιθοειδών |
|
ΣΥΝΟΛΙΚΑ ΕΞΟΔΑ |
α) Συνολικό κατά μήνα εισόδημα |
|
β) Συνολικά κατά μήνα έξοδα για το εισόδημα |
|
γ) Καθαρό κατά μήνα εισόδημα |
|
δ) Εισόδημα που αναλογεί κατά μήνα για κάθε άτομο οικογένειας |
|
ε) Έξοδα τροφής ζώων και ορνιθοειδών |
______________________________________________________________________
_____________199_
O Υπεύθυνα Δηλών
ΥΠΟΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ:
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Προϋποθέσεις
Απαιτούμενα Δικαιολογητικά
α) ότι είναι ανασφάλιστος
τα μηνιαία έσοδα του
ότι σε περίπτωση ασφάλισης του θα επιστρέψει το βιβλιάριο ανασφαλίστου
β) ότι είναι ανασφάλιστος (Τμήμα Υγιεινής)
Διαδικασία
Σημειώσεις