..........................................................................................................................................

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΡΓΑΣΙΩΝ : ................................................................................................

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ : .........................................Τ.Κ..................... ΠΕΡΙΟΧΗ .................................

ΤΗΛΕΦΩΝΟ : ................................................................... FAX ..........................................

A.Φ.Μ ...................................................... Δ.Ο.Υ................................................................

ΑΡ. ΜΗΤΡ. Ι.Κ.Α........................................................ ΥΠΟΚ/ΜΑ Ι.Κ.Α.................................

Κωδικός Κλάδου Οικονομικής Δραστηριότητας :.....................................................................

ΕΠΝΩΥΜΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ .................................................. ΟΝΟΜΑ ..................................

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ............................................. ΜΗΤΡΟΣ ..................................................

ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ : ............................ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ :..........................................

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ :......................................Τ.Κ...................... ΠΕΡΙΟΧΗ...........................

ΑΡ.ΑΣΤ.ΤΑΥΤ. :.................................. ΕΚΔ. ΑΡΧΗ..............................ΗΜΕΡ.....................

Αριθμός Άδειας Λειτουργίας :..............................................................................................

Έκδουσα Αρχή :................................................................................................................

Ιπποδύναμη :....................................................................................................................

Τετραγωνικά Μέτρα Θερμαινόμενης επιφάνειας Λέβητος : .....................................................

Είδος Λέβητος ..................................................................................................................

Ονοματεπώνυμο Αδειούχου Πρακτικού Μηχανικού : .............................................................

Ονοματεπώνυμο Αδειούχου Θερμαστού : ............................................................................

ΕΡΓΟΔΟΤΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ : ...........................................................................................

ΑΝΔΡΕΣ ...................ΓΥΝΑΙΚΕΣ ....................15 – 18 ΕΤΩΝ ............... ΣΥΝΟΛΟ..............

Ονοματεπώνυμο Τεχνική Ασφάλειας :..................................................................................

Ειδικότητα:.......................................................................................................................

Ονοματεπώνυμο Γιατρού Εργασίας:....................................................................................

Ειδικότητα:.......................................................................................................................

Είδος Σύμβασης Εργασίας (Τ.Α & Γ.Ε) ...............................................................................

........................................................................................................................................

Συμβούλια Εργαζομένων.....................................................................................................

ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ

(ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ)

..................................... 200...

(ΤΟΠΟΣ)