ΑΙΤΗΣΗ-ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ

ΕΠΩΝΥΜΟ ...........................................................

ΟΝΟΜΑ .................................................................

ΟΝ. ΠΑΤΕΡΑ ........................................................

ΑΡΙΘ. ΜΗΤΡΩΟΥ .................................................

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ..............................................

ΟΔΟΣ ............................................ ΑΡΙΘ. ............

ΣΥΝΟΙΚΙΑ...................... ΠΟΛΗ ..........................

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ..........................................................

"Για προαιρετική ασφάλισή μου στο Ι.Κ.Α."

ΠΡΟΣ

Το Υποκ/μα του ΙΚΑ ..............................................

Σας δηλώνω ότι:
α). Διέκοψα την υποχρεωτική ασφάλισή μου στο Ι.Κ.Α. την ............................................................
β). Δεν παρέχω εργασία, ο χρόνος της οποίας λογίζεται ως συντάξιμος για την απονομή συντάξεως από το Δημόσιο.
γ). Δεν παρέχω εργασία , για την οποία να υπάγομαι στην ασφάλιση του Ι.Κ.Α. ή άλλου ταμείου κυρίας ασφαλίσεως που ασφαλίζει μισθωτούς και σε περίπτωση που θα αναλάβω τέτοια εργασία , αναλαμβάνω την υποχρέωση να δηλώσω αυτή αμέσως στο Ι.Κ.Α.
Κατόπιν των ανωτέρω, ζητώ τη συνέχιση προαιρετικά της ασφαλίσεώς μου στο Ι.Κ.Α. για τον κλάδο ................................................................  και  την κατάταξη μου για την καταβολή των εισφορών στην ......................................... ασφαλιστική κλάση. Συνημμένα υποβάλλω τα κατωτέρω δικαιολογητικά
1. .......................... ασφαλιστικά βιβλιάρια
2. .....................................................................
3. .....................................................................

........ΑΙΤ......................