ΑΙΤΗΣΗ
ΕΓΚΡΙΣΗΣ ΜΕΤΑΒΑΣΗΣ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ
ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Επώνυμο
............................................................... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Αριθμός
................................................................ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Πόλη
..................................................................... ................................................................200........
|
ΠΡΟΣ Την Υγειονομική Υπηρεσία του Υποκ/τος ΙΚΑ ..... ................................................................................. Παρακαλώ να εγκρίνετε
την μετάβαση ................ Συνημμένα υποβάλλω
......................................
Ο/Η Αιτ ............................
|
ΕΛΛΕΙΠΟΝΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ:
α) ..........................................................
β) .........................................................
γ) .........................................................
δ) .........................................................
|
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ
Επιβεβαιώνω ότι το περιεχόμενο της
αίτησης- (ημερομηνία) ................................................... Ο/Η ΑΙΤ .................................. ΔΗΛ ................
|
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:
1. Αίτηση του ΙΚΑ
2. Βεβαίωση Διευθυντή κλινικής (Κρατικού-Πανεπιστημιακού
Νοσοκομείου).
3. Βεβαίωση Θεράποντος Ιατρού για την πάθηση
και ότι χρήζει νοσηλεία στο εξωτερικό.
4. Αποδείξεις (Ξενοδοχείου-διατροφής-φαρμάκων-εξετάσεων
κτλ.)
5. Εισιτήρια
(Όλα πρέπει να είναι θεωρημένα από την
προξενική αρχή της χώρας και μεταφρασμένα).