ΑΙΤΗΣΗ
ΓΙΑ ΕΚΤΑΤΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ-ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ
| ΑΡ. ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ
..........................................
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ........................................... Δηλώνω ότι: Στις ..................... και ώρα
................ |
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡ. ΔΗΛΩΣΗΣ ........................... ΑΡΙΘΜΟΣ & ΗΜΕΡ. ΑΝΑΓΓΕΛΙΑΣ ..................... ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΜΕΧΡΙ ................. ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ
|
|
|
ΑΙΤΙΑ |
ΠΟΣΟ |
ΓΝΩΜΗ ΕΛΕΓΚΤΟΥ |
| 1. ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ
α) ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ
β) ΣΤΗΝ ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΜΟΥ
|
Το περιστατικό ήταν επείγον;........................
Δικαιολογείται η προσφυγή στον ιδιώτη
γιατρό για την πάθηση .............................
Για πόσες επισκέψεις .............................
Γιατί; ........................................ ................................................................................ ................................................................................ Εξετάσθηκε από τον Ιατρό του ΙΚΑ; ......................
|
|
| 2. ΦΑΡΜΑΚΑ | Απαραίτητα φάρμακα για θεραπεία
36 ωρών .............................................................................. .............................................................................. ............................................................................... |
|
| 3. ΕΝΕΣΕΙΣ - ΠΟΣΕΣ; | Απαραίτητες; ........................ Πόσες;
................... Δικαιολογείται η προσφυγή σε
ιδιώτη νοσοκόμο; ........................................ Γιατί; ............................. ................................................................................ |
|
| 4. ΕΞΟΔΑ-ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ | Αναγκαία;
............................................................... |
|
| 5. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ | Απαραίτητες; ......................
Δικαιολογούνται που δεν έγιναν στα
εργαστήρια του Ι.Κ.Α. .................... ................................................................................. |
|
| 6. | Απαραίτητη δαπάνη; ............................................... | |
| 7. | Απαραίτητη δαπάνη; ............................................... | |
| ΣΥΝΟΛΟ | ΛΟΙΠΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
..................................... |
|
|
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ
|
||
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:
1. Αίτηση (Συμπληρώνεται από το ΙΚΑ)
2. Εξιτήριο Νοσοκομείου
3. Παραστατικά - Τιμολόγια Δαπάνης από το
Νοσοκομείο
4. Τιμολόγια και κουπόνια φαρμάκων
5. Τιμολόγια (Από τυχόν υλικό που
χρησιμοποιήθηκε στην επέμβαση).