ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ:
............................................................................
 ΌΝΟΜΑ :
.............................................................................
ΌΝΟΜΑ ΠΑΤRΟΣ :
.............................................................................
 ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: ...........................................................................
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
...........................................................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
Γεν. Αριθμ: .......................................................
Ημ. Έκδ: ...........................................................
Εκδ. Αρχή: .........................................................
Αριθ. Μητρώου: ...............................................

..................../............./...............

ΘΕΜΑ: "Καταβολή εξόδων κηδείας"

 

ΠΡΟΣ: ΙΚΑ
Τμήμα Παροχών Ασθενείας.

 

Σας υποβάλλω τα συνημμένα δικαιολογητικά και παρακαλώ για την καταβολή  των  εξόδων  κηδείας τ ..............................................................
...............................................................................

 

 

 

 

Ο/Η Αιτ..... ...........

 

 

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ:
1. Βιβλιάριο "Ασφάλειας θανόντα"
2. Ληξιαρχική Πράξη Θανάτου
3. Τιμολόγιο παροχής υπηρεσιών  (Από Γραφείο Κηδειών).