ΑΙΤΗΣΗ

 

ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Επώνυμο ...............................................................
Όνομα ...................................................................
Όνομα Πατέρα ......................................................
Όνομα Μητέρας ...................................................
Έτος γεννήσεως ...................................................
Αρ. μητρώου ασφ. (ΙΚΑ) .....................................

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

Αριθμός ................................................................
Ημερ. έκδοσης .....................................................
Εκδούσα αρχή .....................................................

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

Πόλη .....................................................................
Συνοικία ...............................................................
Οδός ............................................... αριθ. ..........
Τ.Κ. ................................ Τηλ ............................

................................................................200........ 

 

ΠΡΟΣ

Το Υποκ/μα ΙΚΑ...................................................
Τμήμα  ................................................................

 

..............................................................................
................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
................................................................................
................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
................................................................................
................................................................................
.................................................................................
Ενημερώθηκα για το ότι ή αίτηση μου θα απορριφθεί χωρίς άλλη προειδοποίηση αν σε 30 ημέρες από σήμερα δεν φέρω τα δικαιολογητικά που λείπουν.

 

Ο/Η Αιτ ............................

 

 

ΕΛΛΕΙΠΟΝΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ:
α) ..........................................................
β) .........................................................
γ) .........................................................
δ) .........................................................

Υποκ/μα ΙΚΑ ...........................................................
Αρ. & ημ/νια πρωτ ............................................................
Χρόνος οριστικής απάντησης ...........................................................

ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ

               Επιβεβαιώνω ότι το περιεχόμενο της αίτησης-
               δήλωσης γράφτηκε με δική μου υπαγόρευση.

                (ημερομηνία) ...................................................

                Ο/Η ΑΙΤ .................................. ΔΗΛ ................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση 
2. Βιβλιάριο ενσήμων , για τα ένσημα που έχει μετά την συνταξιοδότηση.