ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ:
............................................................................
 ΌΝΟΜΑ :
.............................................................................
ΌΝΟΜΑ ΠΑΤRΟΣ :
.............................................................................
 ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: ...........................................................................
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
...........................................................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
Γεν. Αριθμ: .......................................................
Ημ. Έκδ: ...........................................................
Εκδ. Αρχή: .........................................................
Αριθ. Μητρώου: ...............................................

..................../............./...............

ΘΕΜΑ :"Εξαίρεση κλάδου ασθενείας""

.

ΠΡΟΣ: ΙΚΑ 
Τμήμα Παροχών Συντάξιμων
 

 

Σας υποβάλλω τα συνημμένα δικαιολογητικά και παρακαλώ να προβείτε στην εξαίρεση κρατήσεων για τον Κλάδο Ασθενείας.
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

 

Ο/Η Αιτ..... ...........

 

 

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ:
Απόφαση χορήγηση σύνταξης.