ΑΙΤΗΣΗ
ΓΙΑ ΑΠΟΝΟΜΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Η' ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΛΟΓΩ ΘΑΝΑΤΟΥ
(ΥΠΟΒΑΛΛΕΤΑΙ ΣΕ ΔΥΟ ΑΝΤΙΓΡΑΦΑ)

Η αίτηση αυτή είναι απλή και συμπληρώνεται εύκολα, Όμως εάν υπάρχουν δυσκολίες ο ασφαλισμένος μπορεί να συμπληρώσει την αίτηση με τη βοήθεια του υπαλλήλου του ΙΚΑ.
Η αίτηση υποβάλλεται σε οποιοδήποτε Υποκατάστημα του ΙΚΑ από τον ασφαλισμένο ή από νόμιμο εκπρόσωπό του.
ΠΡΟΣ ΤΟ ΙΚΑ-ΤΕΑΜ:
 ΑΡ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ/ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
 ΚΕΝΤΡΟ ΠΛΗΡΩΜΗΣ
ΠΙΝΑΚΑΣ 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ)
ΕΠΩΝΥΜΟ

 

 ΟΝΟΜΑ

 

 ΣΥΓΓΕΝΙΚΗ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΘΑΝΟΝΤΑ
ΠΙΝΑΚΑΣ 2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ)
Εάν ορίσετε εκπρόσωπο για να καταθέσει την αίτησή σας , συμπληρώστε τα παρακάτω:
ΕΠΩΝΥΜΟ

 

 ΟΝΟΜΑ

 

 ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ

 

 ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ

 
ΑΡ. ΑΣΤ. ΤΑΥΤ.


Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΟΔΟΣ-ΑΡΙΘΜΟΣ- ΤΑΧ. ΚΩΔ.-ΠΟΛΗ-ΧΩΡΙΟ

 

 ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ


ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ

Δ3. Επικυρωμένη φωτοτυπία εξουσιοδότησης ή πληρεξουσίου..........
ΠΙΝΑΚΑΣ 3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΑΝΟΝΤΟΣ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ)
ΕΠΩΝΥΜΟ
 ΟΝΟΜΑ
 ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ
 ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ ΤΟΥ ΘΑΝΟΝΤΟΣ
 ΚΕΝΤΡΟ ΠΛΗΡΩΜΗΣ
ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ:

Δ2. Όλα τα ασφαλιστικά βιβλιάρια του ΙΚΑ
Δ3. Απόκομμα επιταγής.
ΠΙΝΑΚΑΣ 4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ)
ΕΠΩΝΥΜΟ ΧΗΡΟΣ\ΧΗΡΑ Α' ΤΕΚΝΟ Β' ΤΕΚΝΟ Γ' ΤΕΚΝΟ ΑΛΛΟΙ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ
ΣΗΜΕΡΙΝΟ          
ΓΕΝΝΗΣΗΣ          
ΟΝΟΜΑ          
ΟΝ. ΠΑΤΕΡΑ          
ΟΝ. ΜΗΤΕΡΑΣ          
ΑΡ. ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ          
ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ          
ΧΩΡΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ          
ΝΟΜΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ          
ΔΗΜΟΣ Ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΓΕΝΝ.          
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ          
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ          
ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ          
ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ         ΟΧΙ
........        .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......
ΕΡΓΑΖΕΤΑΙ ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......
ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΕΙΤΑΙ ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......
ΣΥΝΤΑΞΙΟΔΟΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......
ΕΠΙΔΟΤΕΙΤΑΙ ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......		 ΝΑΙ     ΟΧΙ
.......      .......
Α.Φ.Μ.          
ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ:

Δ4. Φωτοαντίγραφο αστυνομικής ταυτότητας δικαιούχων.
Δ5. Φωτοαντίγραφο εκκαθαριστικού σημειώματος της Εφορίας.
Δ6. Ληξιαρχική πράξη θανάτου.
Δ7. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης θανόντος.
Δ8. Αντίγραφο ή απόσπασμα Ληξιαρχικής Πράξης Γάμου ή Πιστοποιητικό γάμου από την Μητρόπολη.
Δ9. Απόσπασμα Ληξιαρχικής Πράξης Γέννησης παιδιών που δεν έχουν ταυτότητα.
Δ10. Πιστοποιητικό σπουδών για τα παιδιά που σπουδάζουν.
ΠΙΝΑΚΑΣ 5. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Π5.1. Αν ο θανών ή η θανούσα ήταν συνταξιούχος του ΙΚΑ, να αναφέρετε το είδος της σύνταξης. 
  1. ΓΗΡΑΤΟΣ
  2. ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ
Π5.2. Αν ο θανών ή θανούσα ήταν συνταξιούχος άλλου Ταμείου, γράψτε το Ταμείο αυτό.

 

ΤΑΜΕΙΟ

1.
2.
Π5.3. Αν ο θανών ή θανούσα ήταν συνταξιούχος σε χώρες του Εξωτερικού, γράψτε τις χώρες αυτές.

 

ΧΩΡΑ

1.
2.
Π5.4. Αν ο θανών ή θανούσα ήταν ασφαλισμένος στο Δημόσιο ή σε άλλο φορέα κύριας ασφάλισης στην Ελλάδα, γράψτε στη διπλανή στήλη την Υπηρεσία ή τον Φορέα.

Επιθυμείτε συνυπολογισμό χρόνου ασφάλισης άλλου Ταμείου;

Αν ΝΑΙ, γράψτε το όνομα του Ταμείου.

ΦΟΡΕΑΣ Ή ΥΠΗΡΕΣΙΑ

ΝΑΙ.........          ΟΧΙ........

ΤΑΜΕΙΟ

1.
2.
Π5.5. Αν ο θανών ή θανούσα ήταν ασφαλισμένος σε χώρες του Εξωτερικού, γράψτε τις χώρες αυτές.

 

ΧΩΡΑ

1.
2.
Π5.6. Γράψτε τα στοιχεία του τελευταίου εργοδότη του θανόντος (θανούσης).

Σημείωση: Συμπληρώνεται εφ' όσον ο θανών ή η θανούσα ήταν εργαζόμενος.

ΕΠΩΝΥΜΙΑ

 

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

 

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
Π5.7. Αν συνταξιοδοτείστε ή πρόκειται να συνταξιοδοτηθείτε λόγω θανάτου από άλλο ταμείο, γράψτε το Ταμείο αυτό.

ΤΑΜΕΙΟ
Π5.8. Αν παίρνετε σύνταξη από  το ΙΚΑ ή από το Δημόσιο ή από άλλο Ταμείο ή εκκρεμεί αίτηση για συνταξιοδότηση από δική σας εργασία, γράψτε το Ταμείο.

ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ:
Δ11.  Απόκομμα επιταγής.

ΤΑΜΕΙΟ

1.
2.
Π5.9. Αν εργάζεσθε, γράψτε τα στοιχεία του εργοδότη σας.

ΕΠΩΝΥΜΙΑ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ
ΠΙΝΑΚΑΣ 6. ΑΙΤΗΜΑΤΑ (Γράψτε ένα Χ στο αντίστοιχο τετραγωνάκι)
Π6.1. Επιθυμείτε αναγνώριση της στρατιωτικής θητείας του θανόντα ;

ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ:
Δ12. Αν ΝΑι να προσκομίσετε πιστοποιητικό τύπου Α' 

ΝΑΙ.........       ΟΧΙ..........
Π6.2. Αν πάσχετε από παραπληγία-τετραπληγία, επιθυμείτε τη χορήγηση παραπληγικού επιδόματος, εφόσον δεν σας χορηγείται επίδομα από άλλο φορέα;

ΝΑΙ.........       ΟΧΙ..........
Π6.3. Αν δεν μπορείτε να αυτοεξυπηρετηθείτε, επιθυμείτε επίδομα απόλυτης αναπηρίας;

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η ένδειξη Π6.1. συμπληρώνεται όταν πρόκειται για απονομή.

ΝΑΙ.........       ΟΧΙ..........
ΠΙΝΑΚΑΣ 7. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ 
    Με βάση τα παραπάνω στοιχεία, παρακαλώ να μου χορηγήσετε σύνταξη λόγω θανάτου και σας 
    δηλώνω ότι :              
  1. Υποβάλλω την αίτηση αυτή και για τα παιδιά μου.
  2. Αναλαμβάνω την υποχρέωση να ειδοποιήσω το ΙΚΑ εγγράφως αν στο μέλλον εγώ ή τα παιδιά μου αναλάβουμε εργασία ή συνταξιοδοτηθούμε από άλλη αιτία και από οποιοδήποτε οργανισμό. Επίσης, αν μεταβληθεί η οικογενειακή μας κατάσταση (γάμος, διαζύγιο, γέννηση, θάνατος) ή μεταβληθεί η διεύθυνση της κατοικίας μας.
  3. Έλαβα γνώση πως πρέπει να προσκομίσω τα δικαιολογητικά που λείπουν μέσα σε προθεσμία 30 ημερών και πως η αίτηση μου θα απορριφθεί αν περάσει άπρακτη η προθεσμία.
    Μετά τη συμπλήρωσή του, το παρόν θεωρείται υπεύθυνη δήλωση.

.....................................................
(Υπογραφή)

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: 1. Όλα τα φωτοαντίγραφα επικυρώνονται από το ΙΚΑ, εφόσον έχετε το πρωτότυπο. 
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: 2. Ληξιαρχικές Πράξεις Γέννησης ,Πιστοποιητικά Σπουδών και Στρατολογίας μπορείτε να τα ζητάτε από τις αρμόδιες Υπηρεσίες ή μέσω ΟΤΕ από το τηλέφωνο 1502.
ΠΙΝΑΚΑΣ 8. ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ (Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία)

ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΙΚΑ
ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΠΟΥ ΕΚΑΝΕ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ

Ονοματεπώνυμο .................................................
Υπογραφή ...........................................................

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ

 

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ
........................................................................
.......................................................................
.......................................................................
ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΑΠΟΝΟΜΗΣ
.......................................................................

ΕΛΛΕΙΠΟΝΤΑ
.........................................................
.........................................................
.........................................................
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ
.......................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ:

1. Αίτηση (χορηγείται από την υπηρεσία συνημμένη)
2. Επικυρωμένη φωτοτυπία εξουσιοδότησης (αν έχει οριστεί εκπρόσωπος)
3. Όλα τα ασφαλιστικά βιβλιάρια του ΙΚΑ
4. Απόκομμα επιταγής του θανόντος
5. Ταυτότητα (φωτοτυπία)
6. Εκκαθαριστικό σημείωμα εφορίας
7. Ληξιαρχική πράξη γάμου
8. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης θανόντος
9. Ληξιαρχική πράξη γάμου
10. Ληξιαρχική πράξη γέννησης για κάθε τέκνο , που δεν έχει ταυτότητα.
11. Πιστοποιητικό σπουδών για τα παιδιά
12. Απόκομμα επιταγής θανόντος (αν παίρνει σύνταξη)
13. Πιστοποιητικό Τύπου Α' θανόντος. (αν επιθυμεί αναγνώριση του χρόνου στρατιωτικής θητείας).