Επώνυμο ...............................................................
Όνομα ...................................................................
Όνομα Πατέρα ......................................................
Όνομα Μητέρας ...................................................
Έτος γεννήσεως ...................................................
Αρ. μητρώου ασφ. (ΙΚΑ) .....................................

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

Αριθμός ................................................................
Ημερ. έκδοσης .....................................................
Εκδούσα αρχή .....................................................

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

Πόλη .....................................................................
Συνοικία ...............................................................
Οδός ............................................... αριθ. ..........
Τ.Κ. ................................ Τηλ ............................

................................................................200........ 

ΠΡΟΣ

Το Υποκ/μα ΙΚΑ...................................................
Τμήμα  ................................................................

Παρακαλώ να  μου χορηγήσετε το επίδομα του Ν. 1140/81. 

Σχετικά σας δηλώνω ότι:

1. Είμαι ασφαλισμένος ή συνταξιούχος γήρατος, αναπηρίας, θανάτου, και πάσχω από παραπληγία ή τετραπληγία.
2. Το τέκνο ................ ή ο/η σύζυγος μου πάσχει από παραπληγία ή τετραπληγία. 

Ο/Η Αιτ ............................

ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ

               Επιβεβαιώνω ότι το περιεχόμενο της αίτησης-
               δήλωσης γράφτηκε με δική μου υπαγόρευση.

                (ημερομηνία) ...................................................

                Ο/Η ΑΙΤ .................................. ΔΗΛ ................